Als je in beweging komt, ontstaat de weg vanzelf
Get Adobe Flash player
Welkom

Samen kunnen we ons sterk maken tegen Sclerodermie.
U kunt meehelpen om onze doelstellingen te bereiken en Sclerodermie de wereld uit te helpen!

Doneer online!
Contact

Stichting Sclerodermie NL (SSN)
Mevr. R. Kanters - Burgmans
Prinses Margrietstraat 45
4927 AH Hooge Zwaluwe
Tel: 06-45774857

Bankgegevens:
NL20 RABO 0140 3265 88   t.n.v.
Stg. Sclerodermie Nederland

KvK: 55662862

Sclerodermie?

Systemische sclerose


M.C. Vonk, reumatoloog UMC St Radboud


Systemisch sclerose

De naam sclerodermie komt van het Griekse woord skleros, wat hard betekent en derma, wat huid betekent, samen dus “harde huid”. Sclerodermie, of beter systemische sclerose (SSc) is een zeldzame ziekte, die wereldwijd voorkomt en in Nederland een op de 10.000 volwassenen treft. De ziekte komt 4 maal zoveel voor bij vrouwen als bij mannen en treedt het meest op tussen de 30-50 jarige leeftijd. SSc is een verworven bindweefsel aandoening die zich karakteriseert door verdikking en verlittekening van de huid, spieren, gewrichten en inwendige organen, met name de slokdarm, de longen, het hart en de nieren. De oorzaak van sclerodermie is onbekend. Kenmerkend voor SSc zijn vaatbeschadigingen, activatie van witte bloedcellen, type T-lymfocyt, de productie van eiwitten gericht tegen lichaamseigen structuren, zogenaamde auto-antistoffen, en het vrijkomen van celaantrekkende eiwitten, zogenaamde cytokines. Door deze combinatie van afweerverschijnselen wordt SSc beschouwd als een gegeneraliseerd auto-immuunziekte. Auto-antistoffen zijn bij 95% van de patiënten aantoonbaar. De auto-antistoffen anti-topoisomerase I en anticentromeer antistoffen zijn specifiek voor SSc, maar ook andere antistoffen kunnen aangetroffen, zoals anti-RNP en Jo1 antistoffen.

Op grond van de uitgebreidheid van de huidafwijkingen wordt sclerodermie onderverdeeld in een diffuse huidvorm, waarbij de huidverharding zich uitstrekt tot boven de ellebogen en knieën, en een gelimiteerde huidvorm, waarbij de huidveranderingen zich beperkt tot de onderarmen, onderbenen en het gelaat. Over het algemeen is de prognose van patiënten met de gelimiteerde huidvorm gunstiger dan die van patiënten met de diffuse huidvorm. Patiënten kunnen veel verschillende klachten en verschijnselen hebben. Ruim 90% van de patiënten heeft het fenomeen van Raynaud, dat is verkleuring van de huid van de vingers en/of tenen bij koude of emoties waarbij de huid achtereenvolgens blauw, wit en rood verkleurd. Andere verschijnselen hangen samen met de inwendige orgaanbetrokkenheid. In figuur 1 is te zien hoe de reumatoloog de huidbetrokkenheid van een patiënt met SSc vaststelt en de modified Rodnan skinscore (zie onder) bepaald.

 

 

Orgaancomplicaties

Huidafwijkingen

Huidafwijkingen bij sclerodermie bestaan uit verdikking van de huid, kalkafzettingen en zweren aan de vingers, de zogenaamde digitale ulcera. Patiënten bemerken in een vroeg stadium van de ziekte vaak dat de vingers opgezwollen zijn, in het beloop van de ziekte kan de huid toenemend verstrakken en verharden, dit kan over het hele lichaam optreden of beperkt blijven tot de vingers en tenen. Door deze verstrakking van de huid is de bewegelijkheid van spieren en gewrichten beperkt. De huidaantasting kan worden gekwantificeerd door de modified Rodnan skin score (zie figuur 1), vastgesteld door de huidstructuur te voelen. Er treedt verandering van pigmentatie op en lichaamshaar en zweetkliertjes gaan verloren. Het gelaat verandert mee, de gezichtsuitdrukkingen gaan verloren en de mond wordt klein en rimpelig. Er kunnen uitgezette bloedvaatjes verschijnen, deze heten teleangiectasieën. Verder in het ziekte beloop verzacht de huid weer, maar wordt nu dun en kwetsbaar, waardoor op stootplekken wondjes kunnen ontstaan die slecht genezen en erg pijnlijk zijn, deze worden atrofische ulcera genoemd. Digitale ulcera ontstaan door een slechte doorbloeding, deze zweertjes kunnen geïnfecteerd raken en veroorzaken veel pijn en functieverlies. Bij genezing laten ze littekens achter, deze heten “pitting scars”. Figuur 2 laat een digitaal ulcus en meerdere pitting scars zien. Ook kan er kalkafzetting plaatsvinden onder of in de huid, wat pijnlijk kan zijn bij druk en aanleiding kan geven tot slecht genezende wonden.

 

 

Maag-darm stelsel

Bij de meerderheid van de patiënten met systemische sclerose is er sprake van disfunctioneren van de slokdarm. Door een verstoring van de zenuwvoorziening van de slokdarm verdwijnt de normale bewegelijkheid, de peristaltiek, die ervoor zorgt dat voedsel (resten) van de mond richting anus wordt bewogen. De slokdarm veranderd in een soort “slappe zak”, en voedsel moet door de zwaartekracht of door drinken naar beneden zakken. Bovendien functioneert het maagklepje slecht. In de gezonde situatie opent het maagklepje zich als er voedsel tegen aankomt, dit wordt doorgelaten en vervolgens sluit het klepje weer. Bij patiënten met SSc staat dit klepje echter continu open. Hierdoor kan zure maaginhoud terugvloeien in de slokdarm en een ontsteking van de binnenbekleding veroorzaken. Ook kan maaginhoud terugvloeien naar de mond als je bukt net na het eten. Dezelfde verstoring van de peristaltiek kan in elk deel van het maag-darm stelsel optreden. Dus de maagontlediging is traag, waardoor mensen na het eten lang een vol gevoel houden. Trage beweging van de dunne en dikke darm kan leiden tot overgroei van bacterieën in de darmen, waardoor diarree en slechte opname van voedingsmiddelen kan optreden. Het gevolg hiervan kan zijn dat er ongewild gewichtsverlies is, voor de behandelend specialist een belangrijk signaal om verder onderzoek en behandeling te overwegen. Ook chronisch bloedverlies in het maag-darm stelsel uit uitgezette bloedvaatjes, met als gevolge bloedarmoede is een complicatie van SSc. Tot slot kan ook de sluitspier van de anus slecht werken, waardoor incontinentie voor ontlasting kan optreden, een uitermate belastende complicatie die veel sociale consequenties kan hebben. Figuur 3 laat een uitgezette slokdarm gevuld met voedsel zien op een hoge resolutie CT scan van de borst.

 

 

 

Longfibrose

Na de aantasting van de slokdarm is de meest voorkomende orgaanbetrokkenheid aantasting van de longen. De ontsteking van het longweefsel door SSc geeft verlittekening en wordt longfibrose genoemd. Met voorscheiding van dit proces treedt een afname van de longinhoud en het zuurstofopnemend vermogen op. Longfibrose komt waarschijnlijk in zo’n 80% van de patiënten voor. Meestel heeft dit geen gevolgen voor het functioneren van de patiënt, er is normaliter een grote overcapaciteit van longfunctie. Een deel van de patiënten krijgt er wel klachten van, te weten vermoeidheid, kortademigheid bij inspanning en, indien de longfibrose ernstig is, ook in rust. Longfibrose wordt vastgesteld door longfunctie onderzoek en een hoge resolutie computer tomografie (HRCT-scan) van de borstkast. Bij longfunctie onderzoek wordt een afname van de longinhoud en een afname van het zuurstof opnemend vermogen van de longen gevonden. Soms zijn nog aanvullende onderzoeken nodig zoals een inspanningstest op een hometrainer of een longbiopt. Een tweede ernstige complicatie in de longen is de zogenaamde pulmonale hypertensie, verhoogde bloeddruk in de longen, waar in dit boek een apart hoofdstuk over aanwezig is.

 

Pulmonale hypertensie

Pulmonale hypertensie (PH), dat is verhoogde bloeddruk in de longvaten, is een levensbedreigende complicatie van sclerodermie die bij 10% van de patiënten optreedt. Pulmonale hypertensie kan alleen worden vastgesteld met een rechter hartkatheterisatie. Bij patiënten met systemische sclerose kunnen verschillende vormen van pulmonale hypertensie voorkomen. Ten eerste is er pulmonale arteriële hypertensie (PAH). PAH wordt waarschijnlijk door het ontstekingsproces van de sclerodermie veroorzaakt en kenmerkt zich door vaatafwijkingen, namelijk verdikking en vernauwingen in de slagaders die zuurstof arm bloed naar de longen transporteren. Door deze vernauwingen en hoge bloeddruk in de longen is de zuurstof opname ernstig verstoord, wat aanleiding geeft tot een zuurstof tekort, aanvankelijk bij inspanning, maar later ook in rust. Ook veroorzaakt dit een toename van de arbeid die de rechterkant van het hart moet verrichten, waardoor de rechter hartkamer groter en dikker wordt, en zelf te weinig zuurstof krijgt, en uiteindelijk niet meer in staat is deze hoge druk op te bouwen en faalt. Een andere vorm is PH bij longfibrose, waarbij de druk in de longvaten gewoonlijk minder hoog is en het proces minder fulminant verloopt. Ook PH door ziekte aan de linkerkant van het hart is mogelijk, tengevolge van hartklepafwijkingen of slecht functie van de linker hartkamer. Ook alle andere mogelijke oorzaken van PH, zoals chronische longembolieën komen voor bij sclerodermie patiënten. Er dient dus altijd een compleet onderzoek te worden verricht. Er zijn behandelingen voor PH voorhanden, die ook bij SSc goede resultaten geven, maar de meerderheid van de patiënten reageert slechts tijdelijk op de behandeling. De vooruitzichten van PH bij sclerodermie zijn slechter dan elke andere vorm van PH. Er worden momenteel meerdere onderzoeken verricht naar PH bij sclerodermie, zowel ten aanzien van de behandeling als ten aanzien van de vroege diagnose en screening op deze complicatie.

 

Hartafwijkingen

Aantasting van het hart bij SSc is vaak zonder duidelijke verschijnselen. Het meest voorkomend zijn pleksgewijze verlittekening in de hartspier die een afnemende ontspanning in de vullingsfase van de hartcyclus veroorzaken en bij een deel van de patiënten aanleiding geeft tot een verminderde knijpkracht. Door deze afwijkingen, te samen met functiestoornissen van het onwillekeurige zenuwstelsel, kunnen hartritme stoornissen ontstaan. Bij patiënten met een actieve ziekte kan er ook vocht in het hartzakje ophopen als uiting van de ontsteking, dit heet pericarditis. Andere hartafwijkingen die bij de algemene bevolking voorkomen zoals hartklepafwijkingen en aandoeningen van de kransslagaders komen bij patiënten met systemische sclerose voor.

 

Nierafwijkingen

De klassieke nieraantasting bij sclerodermie is de zogenaamde renale crise, waarbij er een snel ontstane ernstige hoge bloeddruk ontstaat gecombineerd met een nierfunctie verlies. Dit was de belangrijkste doodsoorzaak in SSc patiënten tot dat er, eind jaren 80, een effectieve behandeling werd gevonden. Het risico op een renale crisis is het grootst bij patiënten met een vroege, actieve ziekte en een diffuse huidbetrokkenheid. Onderzoek heeft aangetoond dat het gebruik van prednison het risico verder verhoogd. Veel artsen die patiënten met sclerodermie behandelen, geven patiënten met een hoger risico op een renale crisis preventief een “nierbeschermer”, dit is bijvoorbeeld Capoten of Enalapril. Hoewel het nut hiervan nog niet in wetenschappelijk onderzoek is aangetoond, lijkt dit een zinvolle maatregel te zijn. Ook zonder de zogenaamde renale crise treedt er bij een deel van de patiënten met SSc een nierfunctie verlies op, dit gebeurt meestal langzaam en leidt niet vaak tot ernstige verschijnselen.

 

 

Aantasting van spieren en gewrichten

Frequent hebben patiënten met SSc pijnklachten van het bewegingsapparaat. Bewegingsbeperkingen kunnen optreden door de verstrakking van de huid. Spierontsteking kan aanleiding geven tot spierkrachtverlies. Een klein deel van de patiënten heeft een overlap syndroom met polymyositis. Bij deze patiënten is er een uitgesproken ontsteking van de grote skeletspieren aanwezig, wat gepaard gaat met spierkrachtsverlies en afnemende functionaliteit. Gewrichtsontstekingen kunnen voorkomen, deze zijn meestal mild en treden dan met name op in de handen en knieën. Ook is overlap met reumatoïde artritis mogelijk, waarbij er een ontsteking is van een groter aantal gewrichten.

 

Aantasting van de voortplantingsorganen

Mannen met systemische sclerose hebben vaak te kampen met erectie stoornissen. Deze ontstaan doordat de bloedvoorziening van de zwellichamen in de penis traag of onvoldoende aanwezig is. Ook kan, bij ernstige huidbetrokkenheid, de huid van penis verhard zijn en de vorm en functie van de penis veranderen. Bij vrouwen kan door slecht werken van de kliertjes in de vagina en vulva droogheidsklachten ontstaan met als gevolg pijnklachten bij het vrijen. De vruchtbaarheid is in principe niet aangedaan bij patiënten met systemische sclerose.

 

Diagnose

Er bestaan geen diagnostische criteria voor systemische sclerose. Dat betekent dat de diagnose gesteld wordt op basis van herkenning van de klachten en verschijnselen. Bij een patiënt met een diffuse huidbetrokkenheid is dat niet moeilijk, maar bij patiënten met een vroege of een mildere ziekte, kan het wel degelijk lastig zijn om tot de diagnose te komen. Ervaring in het behandelen van patiënten met sclerodermie maakt het makkelijker om meer subtiele afwijkingen te herkennen en te plaatsen in het ziektebeeld. Recent is een gecombineerd europees/amerikaans onderzoek gestart met als doel om vroege diagnostiek mogelijk te maken, echter het resultaat van dit onderzoek zal nog enkele jaren op zich laten wachten.

 

Prognose

Sclerodermie is een ongeneselijke ziekte. Het natuurlijk ziektebeloop is wisselend en kan variëren van spontane genezing, wat zelden voorkomt, tot geleidelijke of zeer snelle toename van de huidafwijkingen en inwendige orgaanschade. De sterfte is aanzienlijk; in 5 jaar sterft tenminste 30% van de patiënten. Aantasting van de inwendige organen, de uitgebreidheid van de huidafwijkingen, de aanwezigheid van anti-topoisomerase I antistoffen en het mannelijk geslacht zijn ongunstige factoren voor de prognose. Dit is een van de redenen waarom bij patiënten met SSc regelmatig, maar tenminste een maal per half jaar, een huidscore wordt bepaald.

 

Behandeling

Sclerodermie is een ongeneselijke ziekte. Wel zijn er een aantal mogelijkheden voor behandeling. Bij patiënten zonder inwendige orgaanbeschadiging is de behandeling erop gericht die te voorkomen, bij patiënten met inwendige orgaanschade om erger te voorkomen. Symptomatische behandeling, dat is behandeling gericht op klachten vermindering is bij beide groepen patiënten mogelijk, bijvoorbeeld maagzuurremmers tegen het zuurbranden en medicijnen voor een betere doorbloeding van de vingers. Behandelingsmogelijkheden ter preventie van orgaanschade zijn Methotrexaat, Cyclophosphamide en bij geselecteerde patiënten met een slechte prognose ook stamceltransplantatie, nu nog in onderzoeksverband. Het komende jaar start er een europees onderzoek waarin de nu gebruikte behandelmethoden voor patiënten met een vroege diffuse huidvorm van sclerodermie worden vergeleken ten aanzien van het ontstaan van orgaan complicaties en overleving. In de behandeling van orgaanschade zijn er de afgelopen jaren twee studies verschenen met voorzichtig positieve resultaten bij de behandeling van longfibrose. Behandeling van pulmonale hypertensie geassocieerd aan SSc is nog steeds moeizaam.

 

Toekomst

Toekomstig onderzoek in SSc moet zich focussen op de twee uiteinden van het ziekte spectrum. Ten eerste: vroege ziekte. De prognose van SSc zou sterk kunnen verbeteren indien er vroegtijdig behandeld wordt. Om deze tijdige behandeling te kunnen toepassen, moet de diagnose vroeg in het ziektebeloop worden gesteld. Het voornaamste doel van toekomstig onderzoek zou moeten zijn het verbeteren van de ziektemeetingen van SSc, zodat clinici beschikken over diagnostische criteria voor vroege ziekte, uitkomst maten en algemeen geaccepteerde ziekte activiteitscriteria. Bovendien zijn klinische trials met meerder behandelmogelijkheden, toegepast in patiënten met vroege ziekte, noodzakelijk om uiteindelijk vast te kunnen stellen welke behandel optie bij welke patiënt optimaal is.

 

Basaal wetenschappelijk onderzoek inclusief genetisch onderzoek vindt nu meer en meer plaats. Het doel hiervan is om enerzijds de oorzaak van SSc te achterhalen en anderzijds patiënten met een verhoogd risico op bepaalde orgaan complicaties te kunnen identificeren.

 

Ten tweede: orgaancomplicaties. Hierbij moet men zich richten op de belangrijkste doodsoorzaak van SSc en dat is longfibrose en PAH. De behandeling van longfibrose heeft met de twee longstudies van de afgelopen jaren aandacht gekregen en er is een kleine stap vooruit gezet. Verder onderzoek is noodzakelijk om de overleving van patiënten met deze orgaancomplicatie te verbeteren. De prognose van PAH geassocieerd aan SSc is nog steeds slecht. De reden voor deze slechte prognose en de behandelopties zou het focus van PAH onderzoek moeten zijn. Mogelijk dat hart complicaties, waarover tot nu toe nog weinig bekend is, van de slechte prognose van PAH bij SSc een belangrijke oorzaak zijn. Samenwerking in onderzoek met cardiologen zou een manier zijn om de lacunes op te vullen en uiteindelijk een betere uitkomst voor onze patiënten te bewerkstelligen.